Mesotelioma Pleurico Maligno: classificazione e stadiazione

Il mesotelioma pleurico maligno (MPM) rappresenta una forma di tumore estremamente rara e aggressiva, con origine nella pleura, una membrana che riveste i polmoni, il mediastino e la gabbia toracica. Questa patologia, strettamente correlata all’esposizione all’amianto, richiede un’approfondita analisi a causa della sua pericolosità e della sua inquietante incidenza. Approfondiamo due temi: classificazione e stadiazione.

Classificazione istologica

Il MPM manifesta tre diverse forme istologiche: epitelioide, sarcomatoide e bifasico. Ognuna di esse ha caratteristiche specifiche e comportamenti prognostici diversi.

• L’epitelioide costituisce la variante più comune, rappresentando tra il 70% e l’85% dei casi. La sopravvivenza mediana per questa forma si attesta a soli circa 14 mesi;
• Il sarcomatoide, che rappresenta circa il 10% dei casi, presenta una prognosi nettamente peggiore, con una sopravvivenza media di soli 3 mesi dalla diagnosi;
• La forma bifasica, riscontrata nel 10-25% dei casi, mostra una combinazione delle due varianti precedenti, con una sopravvivenza media di circa 12 mesi.

Sintomi e manifestazioni

I sintomi del MPM possono variare considerevolmente, spesso risultando insidiosi e poco specifici. Il versamento pleurico recidivante, che causa una progressiva dispnea, è il sintomo predominante e fortemente impattante sulla qualità di vita dei pazienti. Altri segni includono astenia, calo ponderale, toracodinia e tosse stizzosa, tra gli altri. La diversità dei sintomi può rendere la diagnosi una sfida complessa.

Fattori di rischio

L’esposizione alle fibre di asbesto costituisce la principale causa di insorgenza del MPM. L’amianto utilizzato ampiamente in passato per le sue proprietà termoisolanti, ha causato un incremento significativo dei casi di MPM tra i lavoratori esposti.

Nonostante la sua messa al bando, con la legge n.257/92, l’effetto carcinogeno si manifesta decenni dopo l’esposizione.

In aggiunta, è importante notare che l’incidenza di MPM è stata osservata anche nei familiari dei lavoratori esposti.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di MPM può essere complessa a causa della possibile confusione con altre condizioni polmonari, come l’adenocarcinoma polmonare.

Tuttavia, esami specifici come le colorazioni per i mucopolisaccaridi acidi e la mesotelina, insieme a caratteristiche morfologiche evidenziate dalla microscopia elettronica, possono facilitare l’identificazione accurata.

Stadiazione del Mesotelioma Pleurico Maligno: TNM

Determinare la progressione e la gestione del mesotelioma pleurico maligno richiede un’accurata classificazione.

Il sistema di stadiazione Tumor Node Metastasis (TNM) è ampiamente utilizzato dai medici per valutare l’evoluzione del MPM, fornendo una descrizione dettagliata delle dimensioni e della localizzazione del tumore, nonchè delle eventuali metastasi ai linfonodi e ad altre parti del corpo.

Le lettere T, N e M indicano specifici aspetti dei tumori del mesotelioma:

• T (Dimensione e Localizzazione del Tumore): è il parametro che valuta l’entità del tumore primario e la sua estensione nei tessuti circostanti. Si considerano anche coinvolgimenti del pericardio, del polmone e del diaframma;
• N (Coinvolgimento dei Linfonodi): questo elemento indica se i tumori si sono diffusi ai linfonodi vicini, fornendo informazioni di vitale importanza sulla progressione della malattia;
• M (Metastatizzazione a Organi Distanti): è un aspetto che valuta se i tumori hanno sviluppato metastasi in parti distanti del corpo, indicando pertanto una fase avanzata del mesotelioma.

Il sistema TNM fornisce una valutazione dettagliata dell’anatomia del tumore, ma non tiene conto di altri fattori come la resecabilità o lo stato linfonodale, che possono influire sulle opzioni di trattamento.

Sistema di stadiazione IMIG

Il sistema di stadiazione proposto dall’International Mesothelioma Interest Group (IMIG) si basa sul sistema TNM, offrendo tuttavia una valutazione più dettagliata della localizzazione del tumore primario (T), il coinvolgimento dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a distanza (M).

Fasi della stadiazione IMIG:

T1a: il tumore è limitato alla pleura parietale, mediastinica e diaframmatica omolaterale, mantenendo la pleura viscerale intatta;

T1b: coinvolge la pleura parietale, mediastinica e diaframmatica omolaterale, con parziale coinvolgimento della pleura viscerale;

T2: interessa sia la pleura parietale sia quella viscerale, mediastinica e diaframmatica omolaterale, coinvolgendo il diaframma o compromettendo il parenchima polmonare;

T3: potenzialmente resecabile, coinvolge in modo esteso la pleura parietale e viscerale, mediastinica e diaframmatica omolaterale, con compromissione della fascia endotoracica o estensione nel grasso mediastinico;

T4: non resecabile, coinvolge in modo diffuso la pleura parietale e viscerale, mediastinica e diaframmatica omolaterale, con estensione transmurale del pericardio o coinvolgimento di organi circostanti.

Sistema di stadiazione Brigham

Il sistema di stadiazione Brigham, proposto dal Brigham and Women’s Hospital, suddivide la malattia in quattro stadi, considerando sia la localizzazione sia la resecabilità del tumore, insieme allo stato linfonodale. Pone altresì enfasi sulla fattibilità di un intervento chirurgico curativo e sull’eventuale coinvolgimento dei linfonodi. Questo sistema è particolarmente utile per guidare un giusto approccio chirurgico e terapeutico.

Le fasi del Sistema di Stadiazione Brigham sono:

Stadio I: la malattia è confinata alla pleura parietale, coinvolgendo pleura viscerale ipsilaterale, polmone, pericardio, diaframma o parete toracica, ma limitatamente alle sedi di pregresse biopsie;

Stadio II: include tutti gli stadi di Stadio I con linfonodi intratoracici (N1 o N2) positivi;

Stadio III: la malattia si estende localmente nella parete toracica o mediastino, cuore o attraverso il diaframma nel peritoneo, con o senza coinvolgimento di linfonodi controlaterali o extratoracici;

Stadio IV: comprende la malattia metastatica a distanza.

Una stadiazione accurata è essenziale per determinare il piano terapeutico più efficace per i pazienti affetti da MPM. Entrambi i sistemi, IMIG e Brigham, forniscono una valutazione approfondita dell’estensione della malattia, considerando dettagli anatomici e la resecabilità del tumore.

Procedure di stadiazione non invasive

Le procedure di stadiazione non invasive sono essenziali nella valutazione accurata del Mesotelioma Pleurico Maligno (MPM), permettendo di determinare l’estensione della malattia senza la necessità di procedure invasive.

A seguire l’elenco:

• Tomografia Computerizzata (TC) torace e addome con mezzo di contrasto (m.d.c.): la TC toraco-addominale, effettuata inizialmente per la diagnosi, fornisce immagini dettagliate dei versanti pleurici, inclusa la possibile invasione della parete toracica, del diaframma e della progressione transdiaframmatica;
• Risonanza Magnetica (RM) del torace e del diaframma: la RM fornisce ulteriori informazioni diagnostiche e una migliore definizione dell’estensione del tumore, specialmente nella valutazione della parete toracica, del diaframma e del coinvolgimento del mediastino. È una metodica complementare particolarmente utile in pazienti accuratamente selezionati con MPM suscettibile di resezione;
• Tomografia ad Emissione di Positroni (PET): la PET è una tecnica che permette l’identificazione di lesioni neoplastiche ad elevato metabolismo. È in grado di individuare metastasi a distanza non sospettate con altre metodiche di imaging. Questa procedura fornisce informazioni anatomiche e metaboliche, risultando fondamentale nella stadiazione accurata del tumore. È particolarmente indispensabile quando si pianifica un approccio chirurgico per escludere la presenza di malattia a distanza.

Procedure di stadiazione invasive

Le procedure di stadiazione invasive sono necessarie per valutare dettagliatamente l’estensione del tumore e sono parte integrante dell’iter diagnostico del MPM.

• Toracoscopia: già effettuata in fase diagnostica, rappresenta la procedura standard per una visualizzazione accurata dell’anatomia endotoracica e per una valutazione dell’estensione tumorale locoregionale;
• Laparoscopia: è una tecnica diagnostica che prevede l’inserimento di un endoscopio nella cavità peritoneale per esaminarne il contenuto. È indicata in pazienti candidabili a chirurgia con intento curativo quando si sospetta un coinvolgimento addominale della malattia;
• Mediastinoscopia e Mediastinotomia anteriore: queste procedure, sebbene un tempo utilizzate, sono ormai obsolete nella diagnosi e stadiazione del MPM.

Stadi a confronto: caratteristiche e differenze

Stadio 1: identificare il mesotelioma allo stadio 1 rappresenta una sfida. In questa fase iniziale, i tumori sono infatti ancora troppo piccoli per causare sintomi evidenti come dolore o difficoltà respiratorie. Tuttavia, i pazienti con una storia documentata di esposizione all’amianto dovrebbero correre ai ripari e sottoporsi a screening regolari anche prima della manifestazione di sintomi. Allo stadio 1, il cancro è limitato al rivestimento esterno del polmone, senza ulteriori estensioni. È importante sottolineare che tutte le opzioni terapeutiche disponibili risultano più efficaci in questa fase del mesotelioma;

Stadio 2: la malattia inizia a diffondersi localmente, coinvolgendo anche i linfonodi vicini. È relativamente raro che i sintomi si manifestino in questa fase, spesso la diagnosi avviene inaspettatamente durante l’indagine di altre condizioni mediche. Durante lo stadio 2, i medici possono utilizzare un approccio multidisciplinare che comprende interventi chirurgici, chemioterapia e radioterapia per gestire la malattia;

Stadio 3: in questo stadio, i tumori del mesotelioma si diffondono più in profondità, coinvolgendo tessuti, organi e linfonodi circostanti. L’insorgenza di nuovi sintomi come difficoltà respiratorie e dolore toracico spinge spesso il paziente a cercare assistenza medica, portando alla diagnosi. In questa fase, l’approccio terapeutico può comprendere immunoterapia, chemioterapia e, in alcuni casi selezionati, interventi chirurgici. Inoltre, le opzioni palliative possono essere preziose nel controllo del dolore e nel miglioramento della qualità della vita;

Stadio 4: noto anche come mesotelioma avanzato, purtroppo in questo stadio la malattia si è ormai diffusa in modo esteso all’interno della cavità corporea dalla quale ha avuto origine. Si tratta di una caratteristica peculiare del mesotelioma, che tende a metastatizzare localmente anziché a distanza. La malattia può estendersi sia alla cavità toracica sia a quella addominale. In rari casi, si possono osservare metastasi in parti remote del corpo, come il fegato, il cervello o le ossa.

opzioni di trattamento

Il trattamento del mesotelioma pleurico maligno (MPM) è un campo complesso che richiede una valutazione dettagliata delle opzioni terapeutiche disponibili. Le diverse modalità di trattamento vengono selezionate in base allo stadio della malattia e alle condizioni cliniche del paziente. Elenchiamo in dettaglio le diverse opzioni di trattamento e i relativi approcci.

Terapie con farmaci (trattamento di prima linea)

1. La chemioterapia con pemetrexed e sali di platino (cisplatino) rappresenta il trattamento di prima linea standard per i pazienti affetti da MPM in stadio avanzato e non operabile. Questa combinazione farmacologica è stata dimostrata essere efficace nel rallentare la progressione della malattia.)
2. Immunoterapia con Ipilimumab e Nivolumab: recentemente, l’immunoterapia con ipilimumab e nivolumab è stata approvata a livello europeo e italiano come trattamento di prima linea.

Trattamento di seconda linea

Nei pazienti che mostrano progressione dopo la chemioterapia con pemetrexed, sono disponibili diverse opzioni di secondo trattamento. Queste includono, chemioterapia con Vinorelbina, chemioterapia con Gemcitabina, nuovo ciclo di pemetrexed VEGF, inibitori.

1. Opzioni chirurgiche: il trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico maligno è una decisione complessa che richiede una valutazione dettagliata del team multidisciplinare. Le due procedure principali includono:

EPP (Pneumonectomia Extra-Pleurica): prevede la rimozione completa della pleura (parietale e viscerale) e del polmone affetto, insieme al pericardio e/o diaframma, se coinvolti;

P/D (Pleurectomia/Decorticazione): comporta la rimozione completa della pleura, seguita eventualmente dalla decorticazione per rimuovere il tessuto fibroso. Può anche coinvolgere l’asportazione di diaframma e pericardio, se necessario.

La chirurgia è spesso preceduta da cicli di chemioterapia come terapia di induzione. In alcuni casi, possono essere eseguiti cicli di chemioterapia e radioterapia adiuvante dopo l’intervento. La resezione chirurgica richiede un’elevata specializzazione e deve essere eseguita in centri dedicati.

2) Radioterapia: la radioterapia viene spesso utilizzata all’interno di un approccio multimodale che include chemioterapia e chirurgia. E’ solitamente impiegata nelle forme infiltranti, per controllare il dolore toracico.

Osservatorio Nazionale Amianto (ONA) sostiene la ricerca

L’Osservatorio Nazionale Amianto (ONA), condanna fermamente, senza se e senza ma, il killer silente “amianto” e sostiene la ricerca.

Nel rappresentare e tutelare tutti i cittadini e lavoratori esposti e vittime dell’amianto e di altri cancerogeni, ONA fornisce il servizio di assistenza gratuita, tecnica, medica e legale. Con l’APP amianto è in corso la mappatura, fondamentale per la prevenzione primaria. In ogni caso, è fondamentale anche la prevenzione secondaria, oltre alla prevenzione terziaria. L’avv. Ezio Bonanni ha pubblicato la nuova edizione di “il libro delle morti di amianto in Italia- Ed 2022”.