Tumore alla laringe: una malattia asbesto correlata

In questa guida parliamo di tumore alla laringe, una neoplasia che può essere causata da esposizione ad agenti cancerogeni sul luogo di lavoro. Come tutte le malattia professionali, le vittime hanno diritto ad indennizzi e a un risarcimento integrale dei danni subiti, così come i familiari dei lavoratori deceduti.

Il tumore alla laringe può essere causato dall’esposizione alle fibre di amianto. In questo caso è inserito nella lista I delle malattie tabellate dall’INAIL per cui vige la presunzione legale d’origine della malattia: spetta all’INAIL dimostrare che sia stata causata da fattori extra-professionali.

In questa guida approfondiamo il tema del risarcimento e delle previdenze INAIL per i malati e scopriamo tutto sul tumore della laringe: quali sono i sintomi, gli esami per la diagnosi, i trattamenti e cure disponibili e la prognosi, fattori di rischio e cause del tumore.

Tumore alla laringe: cos’è? Una definizione

Cos’è il tumore della laringe? Il tumore della laringe è una forma di cancro che si sviluppa nelle cellule della laringe, comunemente nota come la “scatola vocale” o “gola”. La laringe si trova nella parte anteriore del collo, appena sotto il pomo d’Adamo, e svolge un ruolo fondamentale nella produzione del suono e nella protezione delle vie respiratorie durante la deglutizione.

Il tumore della laringe può insorgere nelle varie parti della laringe, comprese le corde vocali, l’epiglottide, le false corde vocali e le pareti laterali della laringe.

Il 95% dei tumori della laringe e dell’ipofaringe è provocato da asbesto, fumo di sigaretta e consumo eccessivo di alcol. Le forme più comuni di alterazioni precancerose a potenziale rischio di trasformazione sono quelle che interessano i tessuti che ricoprono la cavità boccale (leucoplachia o macchia bianca in gola, eritroplachia o macchia rossa). In genere le lesioni bianche hanno minor rischio di cancerizzazione (intorno al 5-10%) rispetto a quelle rosse (fino al 70%).

Che cos’è la laringe nel dettaglio

La laringe, situata tra il collo, la faringe e la trachea, è un organo fondamentale per la produzione dei suoni vocali e per il passaggio dell’aria inspirata e espirata. È una valvola costituita da una struttura cartilaginea e rivestita internamente da una mucosa. Questo cilindro cavo, simile a un imbuto rovesciato, ha dimensioni di circa 4 cm in lunghezza e larghezza.

La laringe collabora con l’orofaringe e l’ipofaringe verso l’alto e con la trachea verso il basso, permettendo il passaggio dell’aria e la produzione del suono attraverso la vibrazione delle corde vocali. Inoltre, svolge un ruolo essenziale nella protezione della trachea durante la deglutizione grazie all’azione dell’epiglottide. Il “pomo d’Adamo”, una protuberanza caratteristica nel collo degli adulti di sesso maschile, è una parte anatomica della laringe.

Catalogazione dei tumori della laringe

I tumori laringei originano, nella maggior parte dei casi, dalla mucosa (epitelio) che riveste il canale della laringe.

Il più comune è il carcinoma a cellule squamose, derivante dalla proliferazione incontrollata di una cellula squamosa costituente l’epitelio superficiale della laringe; più raramente, è un sarcoma, un adenocarcinoma laringeo o un linfoma laringe.

La laringe è suddivisa in tre sezioni sovrapposte: la sopraglottide (sezione superiore), la glottide (sezione centrale) e la sottoglottide (sezione inferiore). 

In ognuna di queste tre aree si può sviluppare un cancro della gola, anche se si manifesta più frequentemente nella glottide (carcinoma glottico). Solo raramente interessa la sopraglottide (tumore sopraglottico) e la sottoglottide (tumore sottoglottico).

Il 95% dei pazienti è costituito da fumatori. L’incidenza del cancro della laringe è di circa 13 000 nuovi casi all’anno ed è in diminuzione, in particolare tra gli uomini, molto probabilmente a causa dei cambiamenti nelle abitudini al fumo. Sul sito dello IARC sono riportati tutti i dati della diffusione del cancro alla laringe.

Quali sono i sintomi del tumore alla laringe?

I sintomi di un tumore alla laringe possono essere vari e non sempre inequivocabili, dipendendo dalla localizzazione e dall’estensione della massa tumorale.

Di solito, i tumori che coinvolgono le corde vocali sono più facilmente diagnosticabili poiché causano un cambiamento nel tono della voce.

Al contrario, i tumori nella regione dell’orofaringe sono spesso rilevati in un secondo momento, poiché i sintomi possono essere scambiati per un semplice mal di gola o un’infiammazione.

I sintomi comuni di un tumore alla laringe includono:

• Modifiche nel tono della voce, come raucedine.
• Dolore durante la deglutizione o difficoltà nel deglutire.
• Sensazione di un nodulo in gola.
• Tosse persistente.
• Mal di gola continuo.
• Dolore alle orecchie.

Inoltre, il tumore alla gola può manifestarsi con:

• Difficoltà respiratorie.
• Suoni sibilanti acuti durante la respirazione.
• Alito cattivo.
• Tosse con presenza di sangue.
• Gonfiore nel collo.
• Perdita di peso.

Diagnosi del tumore alla laringe: quali esami?

La diagnosi del tumore alla laringe avviene durante la visita otorinolaringoiatrica attraverso laringoscopia.

La laringoscopia è una procedura indolore che permette l’ispezionare della laringe e delle corde vocali per valutare la funzione laringea e la presenza di ulcerazioni attraverso l’utilizzo di un laringoscopio a fibre ottiche dotato di illuminazione propria. Questo strumento viene introdotto nella gola attraverso la cavità nasale se si tratta di laringoscopio flessibile, oppure appoggiato sulla lingua se si tratta di fibroscopio rigido.

Se necessario, è possibile ricorrere a NBI (Narrow Band Imaging), che evidenzia la vascolarizzazione mucosa e permette di identificare il tipo di carcinoma laringeo. Lo strumento più efficace per tumore laringe diagnosi è la biopsia (per esempio biopsia corde vocali).

La biopsia laringe è un esame che avviene con il prelievo di un frammento di tessuto al fine di valutare la presenza di cellule tumorali e quindi se si tratta di displasia corde vocali lieve, media o severa.

Trattamenti e cura per il tumore della laringe

La scelta del trattamento per il tumore alla laringe dipende da diversi fattori, tra cui la posizione della massa tumorale, lo stadio della malattia e le condizioni generali del paziente.

Le opzioni terapeutiche includono interventi chirurgici mirati e protocolli di trattamento “di preservazione dell’organo”, che cercano di conservare la funzionalità della laringe. Questi ultimi sono considerati innovativi poiché consentono di trattare tumori avanzati della faringe e della laringe senza dover ricorrere alla rimozione totale della laringe, anche se i risultati non sono sempre paragonabili alla chirurgia.

La radioterapia è comunemente utilizzata, specialmente nei casi avanzati, e può essere combinata con la chemioterapia. I farmaci chemioterapici come carboplatino, cisplatino, fluorouracile e Paclitaxel agiscono inibendo la sintesi del DNA e inducendo citotossicità. Alcuni di questi farmaci vengono somministrati tramite infusione endovenosa o iniezione attraverso una cannula.

Inoltre, ci sono terapie mirate che interferiscono con le molecole necessarie alla crescita tumorale, così come anticorpi specifici che agiscono miratamente su particolari siti del tumore. Questi approcci possono migliorare considerevolmente le prospettive di sopravvivenza nei pazienti con tumore alla laringe.

Cure a seconda del tumore: glottico e sopraglottico

Occorre distinguere lo stadio della neoplasia, anche se, in molti casi, la diagnosi è formulata in uno stadio avanzatato.

• Forme precoci (T1 e T2): chirurgia o radioterapia.
• Moderatamente avanzate (T3): radioterapia ed eventuale chemioterapia.
• Avanzate (T4): chirurgia (spesso seguita da radioterapia e, talvolta, chemioterapia) o, talvolta, chemioterapia e radioterapia.

In primo luogo, occorre evidenziare che il carcinoma glottico, se precoce, è trattato con la resezione laser o la radioterapia o approccio chirurgico laringeo a cielo aperto.

L’utilizzo della radioterapia e della chirurgia di questi tumori allo stadio iniziale, dipende anche dalla posizione della lesione. Se al centro, tale operazione ha più chance di successo. Nello stadio è avanzato, quando il tumore intacca anche le corde vocali e la base della lingua, è sconsigliato l’intervento chirurgico ed è fondamentale la radioterapia e la chemioterapia.

Se il cancro è esteso, anche negli organi collaterali e con l’invasione delle cartilagini, si può agire con la laringectomia, che rende buoni risultati.

Il carcinoma sottoglottico precoce, molto raramente, può essere trattato con resezione endoscopica, dunque, la radioterapia è fondamentale. Per le lesioni sottoglottiche più avanzate o le lesioni con metastasi, la chemioradioterapia è lo standard di cura. Nel caso in cui vi è, invece, una invasione fuori la laringe e della cartilagine, è preferibile sottoporre il paziente alla laringectomia totale. Per la cura tumore laringe vengono solitamente utilizzati i seguenti farmaci chemioterapici:

• Carboplatino;
• Cisplatino;
• Fluorouracile;
• Paclitaxel.

Tumore della laringe: prognosi e indice di mortalità

Le aspettative di vita e, quindi, le aspettative di guarigione, dipendono molto dallo stadio della neoplasia, dalla sede, dall’estensione e dalle condizioni del paziente.

Quindi, la sopravvivenza di 5 anni, è pari al 60% dei casi, ed anzi, può raggiungere anche il 90/95% in quei pazienti allo stadio iniziale. Mentre, invece, solo nel 19% dei casi, si superano i 10 anni se il paziente riceve la diagnosi allo stadio avanzato con metastasi.

Quindi, per questi motivi, l’ONA, nello svolgere il suo servizio di assistenza medica e tutela legale gratuita, raccomanda a tutti quei lavoratori esposti ad amianto e altri cancerogeni, di effettuare delle visite di controllo. Ciò permetterà loro la diagnosi precoce, che è la prevenzione secondaria e che permette di ottenere delle terapie tempestive che, come abbiamo visto, sono le più efficaci.

Tumore della laringe: fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per il tumore della laringe è principalmente il fumo. Oltre a questo incidono come cancro alla gola cause:

• abuso di alcool;
• dieta povera di ortaggi e frutta freschi;
• età avanzata (secondo diversi studi statistici, carcinoma alla gola è assai più frequente fra gli individui di età superiore ai 60 anni);
• chi ha una storia familiare di neoplasia alla gola;
• esposizione ad asbesto.

L’insorgenza di tumore alla gola da amianto

Il tumore della gola è una neoplasia tonsillare considerata dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) tra le neoplasie causate dall’asbesto:

“There is sufficient evidence in humans for the carcinogenicity of all forms of asbestos […]. Asbestos causes mesothelioma and cancer of the lung, larynx and ovary. Also positive associations have been observed between exposure to all forms of asbestos and cancer of the pharynx, stomach, and colorectum” – Volume 100C – IARC Monographs).

Il cancro della laringe in relazione all’esposizione all’amianto è stato studiato in un gran numero di studi tra le popolazioni esposte professionalmente in Nord e Sud America, Europa e Asia.

La presenza di siti contaminati è ancora diffusa in Italia, come testimonia “Il libro bianco delle morti di amianto in Italia – Ed.2022“. Per questo è importante segnalare, anche attraverso l’App Amianto, i luoghi in cui è necessaria la bonifica.

Qui potete sfogliare il Libro bianco delle morti di amianto in Italia.

Studi scientifici sui danni causati dall’amianto

Lo studio di Peto (1985) ha riscontrato il tumore della laringe in percentuale di 1,55 su 3211 lavoratori tessili dell’amianto nel Regno Unito. Sono stati osservati quattro decessi per cancro della laringe nel gruppo più fortemente esposto.

Pira (2005) invece si concentra su un campione di 889 uomini e 1077 donne, impiegati in un impianto tessile di amianto in Italia. Ha trovato un SMR complessivo per il tumore della laringe di 2,38 e sette decessi, tutti tra lavoratori di sesso maschile.

Indaga i danni alla salute subiti da 6943 minatori di amianto e mugnai dell’Australia occidentale, esposti prevalentemente ad amianto crocidolite, Musk (2008), che ha riscontrato un SMR per il tumore della laringe di 1,56.

Altri studi si concentrano anche a esplorare la correlazione tra il cancro alla laringe e altri fattori di rischio, come alcol e tabacco.

Tumore alla laringe ed esposizione ad amianto nel dettaglio

Il rapporto Eurogip (2006) dimostra che la neoplasia alla laringe è stata riconosciuta come asbesto correlato in 237 casi in Germania per il periodo dal 1997 al 2012, 15 casi in Danimarca per il periodo dal 1991 al 2003, altri 11 casi in Francia dal 1994 al 2002, e in Italia soltanto tre casi nel 2002, mentre per quanto riguarda il tumore alla faringe, soltanto due casi in Francia dal 1994 al 2002.

La neoplasia laringea causata dall’esposizione all’asbesto non è riscontrabile solo nei pazienti che hanno lavorato nel corso della vita a diretto e consapevole contatto con l’amianto, ma anche in tutte quelle situazioni in cui il paziente non ne è stato consapevole:

• esposizione ambientale (vicinanza a cave aperte di amianto)
• esposizione professionale inconsapevole (soggetti impegnati in attività lavorative non esplicitamente connesse alla presenza dell’asbesto).

Tumore alla laringe e riconoscimento della malattia professionale

Il tumore della laringe è inserito nella LISTA I delle malattie professionali INAIL (Gruppo 6 e Codice I.6.03), la cui origine lavorativa è considerata di “elevata probabilità”. Ciò significa che il lavoratore deve solo dimostrare la presenza della malattia e dell’amianto sul luogo di lavoro.

Ciò è ribadito anche dalla recente sentenza della Corte di Cassazione. Con l’ordinanza n. 38862/2021, ha accolto il ricorso di una vittima di tumore laringeo, che si era vista rigettare la domanda all’INAIL per la rendita o l’indennizzo per malattia professionale. Ciò che il ricorrente contestava alla Corte d’Appello era proprio non aver considerato il d.m. del 2014, che inserisce il tumore della laringe tra le patologie con elevata probabilità di origine lavorativa.

Agenti Causali (D.M 09/04/2008 e 10/06/2014)	Riferimenti e lavorazioni D.M. 09/04/2008	Periodo Max. Ind.	Lista	Codice
Vetri Artistici, Contenitori di Vetro, Vetro Stampato (Manifattura)	n.p	Illimitato	LISTA III	III.6.12.
Asbesto	n.p	Illimitato	LISTA I	I.6.03.
Acido Solforico	Ind. n.26 d); Lavorazioni che espongono all’azione dell’acido solforico	Illimitato	LISTA I	I.6.26.
Cloruro di Carbonile (Fosgene e Iprite)	n.p	Illimitato	LISTA I	I.6.48.
Industria della gomma	n.p	Illimitato	LISTA II	II.6.37

Il percorso di assistenza legale ha inizio a partire dalla ricostruzione dell’anamnesi lavorativa, corredata di tutta la documentazione necessaria:

• libretto di lavoro;
• copia delle buste paga;
• eventuali fotografie attestanti le attività di lavoro all’interno dei siti contaminati;
• acquisire dalla ASL i piani di lavoro di rimozione amianto e le relazioni di cui all’art. 9, L. 257/92;
• acquisire copia del documento di valutazione del rischio;
• documenti attestanti la presenza di amianto nel sito lavorativo.

Per richiedere una visita medica è necessario presentare questi documenti:

• esami tecnico strumentali;
• certificazioni mediche;
• cartelle cliniche.

Tumore della laringe: intervento della CON.T.A.R.P.

L’INAIL, allo scopo di preparare la pratica, richiede poi il parare alla CON.T.A.R.P. (Consulenza tecnica accertamento rischi e prevenzione centrale, organo tecnico dell’INAIL) la quale si accerta dei rischi presenti nell’ambiente lavorativo, e  si occupa di stilare una relazione a riguardo.

Dal momento che la patologia sopracitata è strettamente correlata all’esposizione amianto, nel caso in cui la CON.T.A.R.P. confermi la presenza dell’amianto, anche a titolo di esposizione solamente ambientale (Cass. Sez. Lav. n. 23653/2016), deve essere riconosciuta l’origine professionale della tecnopatia. Quindi, deve essere indennizzata, all’esito della visita medico legale:

• rendita INAIL, nel caso di riconoscimento di patologia a partire dal 16%;
• indennizzo INAIL, nel caso in cui fosse riconosciuta una lesione dal 6% al 15%;
• Fondo Vittime Amianto, prestazione aggiuntiva alla rendita INAIL. Recentemente tale prestazione è riconosciuta anche a coloro che sono vittime ambientali.

Tumore alla laringe e nesso causale per il riconoscimento

Soltanto l’intervento di un fattore extralavorativo che possa ritenersi causa esclusiva dell’infermità può giustificare l’esclusione del nesso causale. Così, nella sentenza della Corte di Cassazione appena richiamata, che si rifà ad alcuni precedenti giurisprudenziali: Cass., 26 marzo 2015, n. 6105; Cass., 11 novembre 2014, n. 23990; Cass. 19 giugno 2014, n. 13954.

Infatti, la Corte di Cassazione, Sezione Lavoro, n. 5704 del 07.03.2017, ha applicato questo principio e ha censurato la Corte di Appello, perché non si è attenuta a questi principi, atteso che, pur in presenza di una pluralità di cause, quale l’esposizione a sostanze nocive e il tabagismo, ha rigettato la domanda in base a un giudizio fondato su affermazioni apodittiche e generiche, senza fornire adeguata motivazione sul perché, nonostante la pacifica prolungata esposizione del G.C. ad agenti patogeni (come gli idrocarburi, il benzene, la piridina, l’ossalato di ammonio e l’amianto) che presentano coefficienti di rischio cancerogeno, come affermato dallo stesso consulente, sia pervenuto alla conclusione che “la patologia che ha provocato il decesso del Sig. G.C. non può in alcun modo essere correlata all’esposizione lavorativa, attribuendo invece efficacia causale esclusiva al fumo”.

L’entità dell’indennizzo INAIL sarà commisurata alla gravità delle infermità, e dunque all’entità del danno biologico:

• indennizzo danno biologico (in caso di grado invalidante dal 6% al 15%);
• rendita INAIL (grado invalidante a partire dal 15%).

Cosa fare nel caso di rigetto del riconoscimento di malattia professionale

Nel caso in cui il processo amministrativo concluda con un rigetto della richiesta di riconoscimento di malattia professionale, non verrà erogato alcun indennizzo o rendita d’inabilità inferiore al 16%. Se la menomazione è valutata tra il 6% e il 15%, sarà compensato solamente il danno biologico.

In tale circostanza, è possibile presentare un ricorso amministrativo in conformità all’articolo 104 del Decreto del Presidente della Repubblica numero 1124/65, chiedendo una “revisione” della decisione.

Il ricorso può essere inoltrato anche se si ritiene che vi sia stata una sottostima evidente del danno biologico effettivo rispetto al grado di invalidità provocato dalla malattia professionale.

Il procedimento della visita collegiale INAIL

Dopo la presentazione del ricorso (ex articolo 104 del Decreto del Presidente della Repubblica 1124/65), l’INAIL esamina la documentazione e organizza una visita collegiale, alla quale partecipa il medico legale dell’interessato, in contraddittorio con gli operatori sanitari dell’INAIL.

La documentazione viene esaminata sia da un punto di vista tecnico e medicolegale in caso di rigetto, sia solamente dal punto di vista medicolegale se vi è una presunta sottostima della lesione provocata dalla malattia professionale.

Successivamente, l’INAIL, dopo aver esaminato attentamente il materiale, emette un provvedimento amministrativo definitivo, in cui decide di accogliere o rigettare definitivamente la domanda di riconoscimento di malattia professionale.

Dopo il secondo provvedimento definitivo dell’INAIL, che conclude il processo amministrativo, l’interessato può decidere di rinunciare o richiedere la tutela giuridica dei propri diritti.

Ricorso al Giudice del Lavoro per il tumore della laringe

In risposta alla decisione dell’INAIL, sia essa parzialmente favorevole o di rigetto, i familiari superstiti del coniuge e dei figli, se minorenni o studenti universitari fino ai 26 anni o studenti delle scuole superiori fino ai 21 anni, e i figli disabili, possono presentare un ricorso in conformità all’articolo 442 del codice di procedura civile presso il Giudice del Lavoro.

Il Giudice dovrà esaminare le prove, tra cui testimonianze e perizie tecniche, per dimostrare l’esposizione al rischio amianto, sia diretta che indiretta, e confermare il nesso causale e valutare il grado di invalidità.

Qualora la decisione sia parzialmente favorevole o di rigetto, la sentenza può essere impugnata presso la Corte d’Appello competente.

Nel caso in cui venga riconosciuta la malattia professionale correlata all’amianto, il lavoratore ha diritto a richiedere all’INAIL la certificazione dell’esposizione, indipendentemente dal grado di invalidità, come stabilito dalla legge n. 257/92.

Benefici contributivi amianto e tumore della laringe

Per ottenere i benefici contributivi per l’esposizione all’amianto, il lavoratore deve presentare la domanda all’INPS competente sul territorio, allegando la documentazione necessaria.

Questi benefici sono considerati indennizzi per la pericolosità delle fibre di amianto e del ritardo nella recezione della direttiva europea.

Se l’INAIL rifiuta di rilasciare la certificazione di esposizione, il lavoratore può rivolgersi all’INPS e richiedere l’accreditamento dei benefici con un coefficiente di maggiorazione del 1,5.

Per coloro ancora in attività, l’accreditamento delle maggiorazioni consente il prepensionamento, mentre per i pensionati comporta una ricalcolazione delle rate pensionistiche.

Non esiste un requisito minimo di esposizione o un periodo ultradecennale per ottenere questi benefici.

Nel caso di rigetto da parte dell’INPS, il lavoratore può presentare ricorso presso la Commissione Provinciale INPS e, in caso di ulteriore respingimento, può rivolgersi al Giudice del Lavoro per ottenere l’accreditamento delle maggiorazioni contributive.

Per avviare il ricorso giudiziario, è necessario presentare una documentazione completa, tra cui documenti medici, buste paga, libretto del lavoro, testimonianze e certificazioni di esposizione all’amianto.

Pensione di inabilità amianto a tutela delle vittime asbesto

L’approvazione da parte del Parlamento, dell’art.1 co.250 L. 232/2016, ha concesso ai malati affetti da asbestosi, tumori al polmone e mesotelioma di poter accedere immediatamente al pensionamento.

Quest’articolo ha disciplinato il nuovo strumento giuridico, della pensione di inabilità amianto.

In seguito, questa prestazione è stata estesa anche alle altre categorie di malattie asbesto correlate, tra le quali il tumore alla laringe, mediante l’introduzione degli articoli 250-bis e 250-ter alla sopracitata legge.

La Circolare INPS n. 34 del 09/03/2020

Questa circolare, ha poi chiarito ulteriormente le modalità attraverso le quali accedere alla pensione di inabilità amianto.

Al suo interno sono infatti presenti le linee guida, da seguire. Si dovrà però, tener conto del fatto che tale prestazione non è cumulabile con l’indennizzo INAIL.

Si può infatti utilizzare solo nel caso in cui, gli anni mancanti per il pensionamento, siano di una certa rilevanza (Cas. Sez. Lav. sentenza n.30438/2018).

Tumore alla laringe: riconoscimento vittime del dovere

Sono stati riscontrati molti casi di tumore alla laringe di origine professionale in coloro che hanno prestato servizio in Forze Armate e Comparto Sicurezza.

Questi lavoratori che, a causa dell’esposizione all’amianto, hanno subito lesioni o danni fisici in servizio hanno il diritto alle prestazioni di vittima del dovere, con il riconoscimento della causa del servizio (art.20 L.183/2010).

Tumore laringeo lavorativo e risarcimento integrale dei danni

In caso di tumore alla laringe che sia di origine professionale, sussiste il diritto all’integrale risarcimento dei danni. Il pagamento spetta al datore di lavoro. Era infatti suo preciso obbligo giuridico evitare l’esposizione dannosa, stabilendo degli strumenti di prevenzione tecnica e di protezione individuale (responsabilità contrattuale ed extracontrattuale e l’obbligo del risarcimento del danno differenziale). Il danno differenziale include i danni morali, esistenziali e patrimoniali.

Inoltre, in caso di decesso, gli importi maturati dalla vittima devono essere liquidati agli eredi legittimi. In più, questi ultimi, specialmente se stretti congiunti, hanno diritto all’integrale risarcimento, anche del danno subito iure proprio. Infatti queste malattie provocano il totale sconvolgimento anche nei familiari.